8月20日，在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社舉辦了第二期”醫(yī)””保”對(duì)話論壇上，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院管理者除了就醫(yī)保和醫(yī)院如何緊密配合、推進(jìn)異地就醫(yī)這一問題進(jìn)行深入探討外，還對(duì)微信留言中網(wǎng)友們最關(guān)心的問題進(jìn)行了解答。小保整理了人社部文件、人社部2017年第二季度新聞發(fā)布會(huì)內(nèi)容以及論壇上的專家解答，在這里與大家分享：
問：異地就醫(yī)的門診服務(wù)費(fèi)各地差異比較大如何對(duì)接?
答：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》第二十六條“本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。”的規(guī)定，目前只有住院費(fèi)納入實(shí)時(shí)結(jié)算，門診服務(wù)費(fèi)用沒有納入結(jié)算之內(nèi)，所以相關(guān)問題還不存在。
值得注意的是，《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》中提出了“循序漸進(jìn)”的要求，在住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算后，下一步門診費(fèi)用也要跟進(jìn)，在未來，門診費(fèi)用納入實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)里來將前景可期。
問：網(wǎng)友：如果異地保險(xiǎn)待遇與原參保地有差異按照什么原則結(jié)算;各地醫(yī)改地方性政策比較多，異地就醫(yī)時(shí)如何執(zhí)行，是否會(huì)有沖突?
答：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》第二十六條的規(guī)定，異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍)。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
簡(jiǎn)單來說，異地就醫(yī)分兩“地”，參保地(就是你參加保險(xiǎn)的所在地，比如你在北京工作，在北京交的保險(xiǎn)，那么參保地就是北京)和就醫(yī)地(就是你就醫(yī)的所在地)。支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定(就醫(yī)地目錄)，就醫(yī)地能報(bào)的，異地就醫(yī)就能報(bào);具體能報(bào)多少，需要按照參保地的政策來算，因此如果要計(jì)算錢的話，要去參保地了解。
根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》第二十七條:參保人員出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人以及各項(xiàng)醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，各個(gè)項(xiàng)目對(duì)照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍。把握好就醫(yī)地目錄，參保地政策這一原則，沖突問題基本上都可以解決。
需要注意的是：現(xiàn)在還存在線上直接結(jié)算和線下手工報(bào)銷并行的情況，兩種結(jié)算方式的報(bào)銷政策有差異，線上按就醫(yī)地的目錄結(jié)算，線下按參保地的目錄報(bào)銷。當(dāng)然，隨著異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的推進(jìn)、完善，線下結(jié)算會(huì)逐步取消。
問：“醫(yī)保漫游”是否會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，是否和分級(jí)診療制度沖突?
答：首先，患者進(jìn)行異地就醫(yī)是由客觀上醫(yī)療資源不平衡導(dǎo)致的結(jié)果，而不是原因。其實(shí)“醫(yī)保漫游”的說法是不準(zhǔn)確的。我們把以前沒有統(tǒng)一的社?？ǎネ獾鼐歪t(yī)后回參保地手工報(bào)銷的現(xiàn)象叫做“漫游”，而異地就醫(yī)就是要通過一整套管理措施，將無序，低效的外地自由就醫(yī)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行蚓歪t(yī)的狀態(tài)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的目的就是結(jié)束原有的“漫游”問題。異地就醫(yī)，不是一種政策上的鼓勵(lì)，而是要實(shí)現(xiàn)高度規(guī)范下的自由。
其次，異地就醫(yī)與過度醫(yī)療無因果關(guān)系。對(duì)醫(yī)院來說，異地就醫(yī)患者與本地參保人的管理是一致的。對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)生，治好病人是首要目標(biāo)，不會(huì)考慮差別對(duì)待本地或外地病人。
最后，從目前各地結(jié)算數(shù)據(jù)來看，并未發(fā)現(xiàn)異地患者醫(yī)療費(fèi)用超過本地患者的情況。
客觀上來講，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算將會(huì)更好地保障需要外出就醫(yī)群眾的就醫(yī)需求，一定程度上促進(jìn)合理就醫(yī)需求的釋放，群眾能得到實(shí)惠。同時(shí)也要看到，如果管理不到位，可能會(huì)對(duì)分級(jí)診療制度帶來影響，增加參保地醫(yī)?；鹬Ц兜娘L(fēng)險(xiǎn)。
為此，人社部在推進(jìn)這項(xiàng)工作中，確定了跨省異地就醫(yī)備案管理的基本規(guī)范，確定了“有序就醫(yī)”及“與分級(jí)診療推進(jìn)相結(jié)合”的基本原則，并要求各地按分級(jí)診療的要求盡快制定出臺(tái)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范。通過參保地加強(qiáng)備案管理和服務(wù)，有效引導(dǎo)參保群眾理性就醫(yī)，更好保障合理的異地就醫(yī)需求。
問：面對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的推進(jìn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何改善審核模式緩解審核壓力?
答：首先，異地就醫(yī)運(yùn)用線上審核，比事后手工審核的工作量減輕了許多。其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大范圍應(yīng)用智能審核系統(tǒng)，審核能力得到提升。再次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還會(huì)繼續(xù)推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，如藥品代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。最后，在標(biāo)準(zhǔn)逐步實(shí)施、數(shù)據(jù)格式逐步統(tǒng)一后，經(jīng)辦審核的壓力將會(huì)大幅降低，效率將會(huì)大幅提升。：
問：異地就醫(yī)結(jié)算對(duì)參保地基金管理及就醫(yī)地診療管控有哪些影響?
答：參保地基金管理的手段主要是調(diào)整報(bào)銷政策。就醫(yī)地診療管控也不存在問題，因?yàn)橐话愣裕t(yī)生不會(huì)針對(duì)病人的地域不同給出不同的診療方案。
問：醫(yī)院是否會(huì)出于政策壓力和收入需要，拒絕合理的異地轉(zhuǎn)診，如何解決?如何提高異地就醫(yī)醫(yī)院端的積極性?
答：患者是醫(yī)院的主要收入來源，也是醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)的載體，應(yīng)該說，醫(yī)院是比較積極的。異地就醫(yī)惠及全民，據(jù)了解，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的家屬已經(jīng)從異地就醫(yī)政策中獲益。
醫(yī)院拒絕轉(zhuǎn)診，由多種原因造成，例如存在患者的病情在轉(zhuǎn)診醫(yī)院無法治療的情況，再比如醫(yī)院害怕轉(zhuǎn)診后，收入下降。這不應(yīng)該是異地就醫(yī)結(jié)算的問題。
醫(yī)院的擔(dān)憂，目前主要是資金是否能及時(shí)到位的擔(dān)憂。所以，資金及時(shí)到位可以提高醫(yī)院積極性，也對(duì)減少醫(yī)院拒絕異地轉(zhuǎn)診的情況起到一定的積極作用。
問：異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間?
答：政策中已經(jīng)對(duì)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了明確規(guī)范：
根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的第三十條和第三十一條：就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人出院結(jié)算后5日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。