制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個(gè)人帳戶的支付范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，都可以由個(gè)人帳戶支付。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個(gè)“門檻”定為100，那么，一個(gè)人發(fā)生100以內(nèi)的費(fèi)用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100以上的費(fèi)用，才能由統(tǒng)籌基金對(duì)超出部分醫(yī)療費(fèi)用按比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實(shí)質(zhì)不是一個(gè)統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個(gè)絕對(duì)額。這個(gè)“封頂額”類似商業(yè)保險(xiǎn)的“最高賠付額”。假如這個(gè)“封頂額”10000，那么一個(gè)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用20000時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費(fèi)用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍(假定是住院醫(yī)療費(fèi)用)，還需要扣除起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用(假定是100)，則統(tǒng)籌基金將對(duì)19900按規(guī)定比例(假定為90%)支付17910，但由于10000封頂，因此只能給付10000，實(shí)際統(tǒng)籌基金支付并不是17910。