醫(yī)保基金的安全是一個(gè)重要的關(guān)注點(diǎn)，特殊病例的管理對(duì)于維護(hù)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性至關(guān)重要。近日，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)操樂(lè)勤表示，醫(yī)保部門(mén)對(duì)特殊病例的數(shù)量有一定要求，如果科室特殊病例的數(shù)量高于院內(nèi)平均水平，主任將會(huì)扣分。這一舉措旨在減少不合理特殊病例的出現(xiàn)，從而降低醫(yī)療資源的消耗。
特殊病例相關(guān)政策的實(shí)施十分嚴(yán)格，醫(yī)保部門(mén)在程序和具體過(guò)程上都進(jìn)行了嚴(yán)密監(jiān)管。特殊病例并不是所有高倍率病例或特病單議病例都能夠獲得醫(yī)保部門(mén)100%的據(jù)實(shí)支付。這是為了確保醫(yī)?；鸬陌踩?，避免過(guò)度消耗醫(yī)療資源。與此同時(shí)，低倍率病例雖然在短期內(nèi)不會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失，但會(huì)直接影響下一年的支付標(biāo)準(zhǔn)。如果某個(gè)病組中低倍率病例較多，該病組下一年的支付標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)下降，影響到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
眉山市醫(yī)保局的審核發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的共同問(wèn)題中，排名第一的是基礎(chǔ)編碼錯(cuò)誤，占到50%以上。其次是不合理用藥、過(guò)度使用耗材、過(guò)度檢查、過(guò)度監(jiān)護(hù)、過(guò)度使用理療等。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的改進(jìn)重點(diǎn)需要針對(duì)這些問(wèn)題展開(kāi)工作。
一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提高醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案人員的編碼能力，做好病案質(zhì)控工作，防止患者被分到與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不相符的病組中。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高精細(xì)化成本管控能力，加強(qiáng)臨床路徑管理，合理控制成本的同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量。作為DRG支付方式的源頭和第一步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重視程度不可忽視。
作為病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的直接負(fù)責(zé)人，臨床醫(yī)師和編碼員是至關(guān)重要的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師完全理解DRG原理，規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)；同時(shí)提升編碼員的專業(yè)技能和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，優(yōu)化編碼員隊(duì)伍建設(shè)，提高編碼質(zhì)量。雙方需要加強(qiáng)溝通與協(xié)作，編碼員向臨床醫(yī)師講解編碼知識(shí)和選擇原則，臨床醫(yī)師向編碼員講解臨床知識(shí)，及時(shí)溝通問(wèn)題。
只有通過(guò)持續(xù)改進(jìn)和提升病案首頁(yè)質(zhì)量，確保每一個(gè)診斷和手術(shù)操作的資源消耗與補(bǔ)償相符，醫(yī)?；鸬陌踩拍艿玫接行ЬS護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，合理控制成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。這樣才能夠保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。